금감원, 체외충격파 치료 분쟁조정기준 마련…연 최대 12회 제한

▲(사진=AI 생성)

금융당국이 금융소비자 보호와 실손보험금 누지 방지를 위해 체외충격파 치료 분쟁조정기준을 마련했다.

금융감독원은 24일 체외충격파치료 가이드라인을 바탕으로 한 체외충격파치료 분쟁조정기준을 마련했다고 밝혔다. 분쟁조정기준은 오는 7월 1일부터 시행될 예정이다.

분쟁조정기준은 불필요·불명확한 치료로부터 소비자를 보호하고 실손보험금 누수를 방지하기 위해 마련됐다. 도수치료가 관리급여로 지정되면서 의료기관이 도수치료 대신 체외충격파 치료를 적극 권유하는 이른바 풍선효과 유인이 커질 가능성이 생겼기 때문이다.

주요 판단기준을 보면 치료대상(적응증)은 △어깨관절(석회성 건염·회전근개 건변증) △팔꿈치 관절(외측상과염·내측상과염) △고관절(대전자 통증 증후군) △족부(족저근막염) △척추부(경추·요추부 근막통증증후군) 등 7개 부위다. 해당 부위 대상 질환에 시행한 치료일 경우 인정된다.

횟수는 부위당 6회·주 1회, 연간 12회 이내 시행한 치료로 제한된다. 양측(좌·우), 질환명 등과 관계없이 ‘치료대상 7개 부위별로 각 6회’로 한정된다. 동일 회차 내 다수 부위를 치료하는 경우에도 1개 부위 치료에 대한 의료비만 보상한다. 연간 산정기준은 가이드라인 시행 이후 최초로 체외충격파 치료를 받는 날부터 기간을 계산한다.

△출혈성 경향 또는 항응고 치료로 출혈 위험이 높은 경우 △치료 부위의 종양(악성 또는 양성 포함), 감염 조직, 임신 △급성 골절·파열 △18세 미만 성장판 근처 병변, 금속고정물 주위, 폐조직, 뇌, 척수부위 등은 원칙적으로 치료 필요성이 인정되지 않는다.

중증 등으로 인해 다수 부위에서 복합적으로 질환이 발생하는 등의 특수한 사정이 있는 경우 주요 판단기준 중 일부를 충족하지 않아도 치료 필요성 등을 추가 검토할 수 있다. 다만 단순 중증질환자라는 이유로 요양·한방병원 등에서 반복적 치료를 하는 경우 등은 추가 검토대상에서 제외될 가능성이 있다.

금감원 관계자는 "보험회사 또한 실손보험 가입자에게 알림톡 등을 통해 관련 내용을 개별 안내하는 등 소비자들이 충분히 정보를 가진 상태에서 치료 의사결정을 할 수 있도록 지원할 예정"이라고 밝혔다.